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高額療養費制度 がん

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高額療養費制度とは

 まず、高額療養費制度がどのような制度か知る必要があります。高額療養費制度(こうがくりょうようひせいど)とは公的医療保険の制度で、医療機関や薬局の窓口で支払った金額が、月額で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。(高額療養費制度を利用される皆さまへ-厚生労働省)

 より具体的に言うと、医療費に100万円かかった場合、実際に窓口で払う金額は、健康保険等に入っていれば3割負担なので、30万円になります。ただ、高額療養費制度の場合、月額の上限があり、80100円+(医療費-267,000)X1%が上限となるので、実際に支払う金額は87,430円。つまり、87430円を超える212,570円については、公的保険から支給されるという制度です。

 つまり健康保険内の医療費であれば、月額の上限が決まっているということで、大病をしても、安心して医療が受けられるという制度になっています。

 ただ、当然ですが、正しく利用しないと、大変な目にあいます。


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高額療養費制度は年収によって負担の上限額が変わる

 負担の上限額は一律ではなく、年収によって、上限が変わります。上位所得者(月収53万円以上)の場合、ベースの上限が15万円になるので、負担額が大きく増えます。

 平成27年1月より改正があり、年収770万円以上の人は、上限額がアップしました。がんの治療は長引くケースが多いので、2・3ヶ月と高額療養を使わないといけないケースが出てくるため、負担が重くなります。

 なお、多数回とは、直近12ヶ月間に3回以上支給を受けた場合、負担額を減らす制度で、該当月の負担額の上限額が引き下げられるものです。

所得区分 1ヶ月の負担額の上限額
年収1,160万円~
健康保険:標準報酬月額83万円以上
国民保険:年間所得901万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
多数回該当140,100円
年収770万円~1,160万円
健康保険:標準報酬月額53~79万円
国民保険:年間所得600~901万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
多数回該当93,100円
年収370万円~770万円
健康保険:標準報酬月額28~50万円
国民保険:年間所得210~600万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
多数回該当44,400円
~年収370万円
健康保険:標準報酬月額26万円以下
国民保険:年間所得210万円以下
57,600円
多数回該当44,400円<
低所得者(住民税非課税の方) 35,400円
多数回該当24,600円<

入院する場合は、加入する医療保険から事前に所得分の認定証を必ず発行してもらわないと大変なことに!

 がんの場合は、入院して治療するケースがほとんどで、その後、手術等を経て、通院治療に移行すると思います。この場合、高額療養医療制度を受けるために、必ず加入している健康保険、国民保険から、事前に「所得区分」の認定証をもらわなくてはいけません。

 所得区分の認定証を受けなくても、申請すれば高額療養医療制度に基づき、医療費は返ってきますが、受信した月から少なくとも3ヶ月以上かかります(上記, 厚生労働省のHPの記述より)。高額の医療費を払うのは大変です。

 所得区分の認定証を受けていれば、医療保険から病院に直接、高額療養費の上限を超える部分の支給がされるので、窓口で払う負担額は、高額療養制度の上限額の負担額の範囲までとなります。


高額療養費制度の範囲が重要、支給の対象にならないものも・・・

 入院等した時の費用のすべてが高額療養費制度の対象とはなりません。病院での「食費」、「居住費」、保険の対象ではない「先進医療費」、そして、高額になりがちな「差額ベッド代」代などは対象ではありません。

 差額ベッド代は、毎日かかってくるので、個室等に入ると、7000~8000円必要で、かりに10日入院すると、7~8万円の費用が上乗せとなります。

 上限額の80100円にプラスして、ベッド代になると、20万円近い医療費が必要になるケースも考えられます。ただ、がんなどで入院する場合、差額ベッド代が高いからなどといって、安い部屋に移るなどといってられる状態ではないかもしれません。

 高額療養費制度が使えるからといって、病院で支払う金額が上限額の80,100円で終わるというわけではありません。


高額療養費制度があっても、万が一のために備えておく

 がんだけでなく、手術をするような病気にかかる場合には、高額療養費制度があったとしても、しっかり備えておく必要があります。

 入院してからの1、2ヶ月は医療費等の出費がとても多くかかります。まとまった貯金があれば、それで対応可能すが、それほどない場合は、一時金が出るがん保険に入っておき、まずは、その一時金で医療費を立て替え、その後、入院、通院等にかかった費用にたいして、支払われる保険料を保険会社に請求して、その後の費用に充てるということが必要です。

 大きな病気をした場合のことを考えると、高額療養費制度があっても、がん保険などの保険は大事です。


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